Angioedema hereditario
Definición: ¿que es el angioedema hereditario?
El angioedema es una hinchazón de la piel y / o de las membranas mucosas que puede ocurrir de forma aguda y, en particular, en la cara y el tracto respiratorio. Puede durar varios días. Se hace una distinción entre una forma hereditaria y no hereditaria. Hereditario significa algo así como hereditario, heredable o innato. El angioedema hereditario es, por tanto, una enfermedad causada por un defecto genético que puede transmitirse de una generación a la siguiente. La herencia es autosómica dominante, lo que significa que la enfermedad se transmite independientemente del género tan pronto como uno de los dos padres se ve afectado. En alrededor del 25% de los casos, sin embargo, la enfermedad no se produce por herencia, sino como una mutación espontánea. Esto significa que hay un cambio genético espontáneo que luego causa esta enfermedad. El angioedema hereditario puede poner en peligro la vida si hay una hinchazón intensa y repentina en las vías respiratorias. La incidencia de la enfermedad es de alrededor de 1: 50.000, aunque en realidad se asume una incidencia mayor.
Causas del angioedema hereditario
La causa del angioedema hereditario es un defecto genético. Este defecto afecta a un gen que codifica una enzima específica, lo que significa que es responsable de producir esta enzima. Esta enzima se conoce como inhibidor de esterasa C1 o inhibidor de esterasa C1. La consecuencia del defecto genético es una deficiencia de enzima o una enzima existente pero no funcional. Los factores que pueden desencadenar un ataque agudo de enfermedad todavía no están suficientemente aclarados. El hecho es que el inhibidor de la enzima C1 esterhasa juega un papel importante en el sistema del complemento. Forma parte del sistema inmunológico del cuerpo. Una deficiencia de este inhibidor de la esterasa C1 conduce a una especie de hipersensibilidad en esta parte del sistema inmunológico. Esto desencadena una cascada, al final de la cual se encuentra la hormona tisular bradicinina. Esta hormona aumenta la permeabilidad de los vasos sanguíneos (permeabilidad vascular). Esto a su vez conduce a que se escape más líquido de los vasos al tejido circundante. Esto conduce a las típicas inflamaciones en la piel y el área de las membranas mucosas.
Síntomas concomitantes
Los síntomas típicos del angioedema hereditario son hinchazón recurrente de la piel (especialmente en la cara) y / o de la membrana mucosa en el tracto gastrointestinal o en la zona del tracto respiratorio. Los posibles signos de un ataque inminente (prodromi) pueden ser síntomas como cansancio, fatiga, aumento de la sed, agresión y estado de ánimo deprimido. Esto luego conduce a una hinchazón de la piel, que se caracteriza por el hecho de que no es roja, sino del color de la piel y generalmente regordeta. Ocurren especialmente en la zona de la cara, pero también en las manos, los pies y la zona genital. La hinchazón rara vez se acompaña de picazón, pero a menudo hay una sensación de tensión acompañante. La hinchazón puede ser dolorosa. Pueden retroceder después de unas horas, pero pueden persistir hasta siete días. En promedio, la hinchazón dura de uno a tres días.
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Algunos pacientes pueden experimentar hinchazón en el área de las vías respiratorias. Tal hinchazón es potencialmente mortal, ya que las vías respiratorias pueden hincharse hasta tal punto que se produce asfixia sin medidas médicas intensivas inmediatas con protección de las vías respiratorias. El área más común afectada por tal hinchazón en las vías respiratorias es la laringe. Entonces se habla de un llamado edema laríngeo. Además de las inflamaciones episódicas que son típicas de la enfermedad, numerosos pacientes experimentan síntomas acompañantes en el área del tracto gastrointestinal. Los síntomas más comunes son calambres de estómago y náuseas. También pueden ocurrir vómitos y diarrea severa. Las molestias gastrointestinales, como la hinchazón, pueden durar varios días. En algunos pacientes, las molestias gastrointestinales se producen de forma aislada, es decir, sin hinchazón de la piel. Esto puede hacer que el diagnóstico sea mucho más difícil. En algunos pacientes, los síntomas gastrointestinales preceden a los síntomas cutáneos por años. Las molestias gastrointestinales severas y cólico que ocurren sin los síntomas cutáneos acompañantes a menudo son engañosas. Se puede llegar al punto de que los pacientes afectados sean operados por dolor abdominal severo (abdomen agudo), porque existe la sospecha de patrones de enfermedad quirúrgica, como apendicitis aguda.
Progresión de la enfermedad por angioedema hereditario
El angioedema hereditario se manifiesta con mayor frecuencia a los 10 años. Una manifestación inicial que ocurre más tarde es bastante rara. A medida que avanza la enfermedad, hay ataques recurrentes con hinchazón o molestias gastrointestinales. Algunos pacientes solo experimentan hinchazón de la piel, otros solo síntomas gastrointestinales. La frecuencia de los ataques varía mucho. Algunos pacientes experimentan síntomas cada pocos días, otros con mucha menos frecuencia. Los valores de laboratorio no son una medida de la intensidad o frecuencia de las quejas. En promedio, las mujeres se ven más afectadas que los hombres. Los síntomas también pueden aumentar durante el embarazo. El angioedema hereditario es una enfermedad tratable pero no curable.
La mayoría de los ataques de angioedema hereditario ocurren sin un desencadenante aparente. En algunos casos, sin embargo, las intervenciones dentales o las intervenciones en la garganta y las vías respiratorias, por ejemplo, la extirpación de las amígdalas (amigdalectomía) o la intubación (inserción de un tubo en las vías respiratorias para ventilación, por ejemplo, como parte de una operación planificada), se pueden nombrar como desencadenantes. Algunos pacientes también citan las infecciones por influenza o el estrés psicológico como posibles desencadenantes. También existen ciertos medicamentos que pueden aumentar significativamente la probabilidad de ataques. Estos incluyen, en particular, fármacos contra la hipertensión arterial o insuficiencia cardíaca, especialmente inhibidores de la ECA como ramipril o enalapril, o menos comúnmente antagonistas de los receptores de angiotensina como candesartán o valsartán. En las mujeres, el uso de anticonceptivos que contienen estrógeno también puede desencadenar ataques.
Diagnóstico de angioedema hereditario
Desafortunadamente, el angioedema hereditario es una enfermedad que a menudo solo se diagnostica correctamente después de un largo período de enfermedad. En primer lugar, la anamnesis es importante. Si los pacientes informan hinchazón repentina y recurrente de la piel o las membranas mucosas, el diagnóstico no está demasiado lejos y se puede realizar un diagnóstico adicional. Sin embargo, también hay pacientes con angioedema hereditario que no padecen la típica inflamación de las mucosas, sino, por ejemplo, molestias gastrointestinales recurrentes. En estos pacientes, los síntomas atípicos pueden dificultar mucho el diagnóstico. Además de la anamnesis personal, la anamnesis familiar también juega un papel importante en el diagnóstico. Es importante averiguar si la familia ha tenido síntomas similares.
Sin embargo, para asegurar finalmente el diagnóstico, deben determinarse varios valores sanguíneos. Entre otras cosas, la concentración y actividad del inhibidor de la enzima C1 esterasa. Estos se reducen en el angioedema hereditario. La concentración del factor de complemento C4 también juega un papel decisivo en el diagnóstico. El factor C4 está presente en concentraciones más bajas en pacientes enfermos que en pacientes sanos. En casos bastante raros, es necesaria una prueba genética para confirmar el diagnóstico. En los niños de familias enfermas, los valores anteriores deben determinarse en una etapa temprana para confirmar el diagnóstico. En determinadas circunstancias, esto puede salvarle la vida.
¿En qué se diferencia el angioedema hereditario del angioedema "normal"?
El angioedema es un síntoma que se presenta en el contexto de dos enfermedades diferentes. La estricta diferenciación entre los dos cuadros clínicos es importante porque el desarrollo y el tratamiento de las enfermedades difieren significativamente entre sí.
Mientras que el angioedema hereditario es una enfermedad hereditaria y está causado por una falta de inactivación o activación excesiva del sistema del complemento, el angioedema "normal", también conocido como edema de Quincke, a menudo ocurre en el contexto de la urticaria. Aquí, el angioedema puede acompañar a la urticaria, pero también puede ocurrir por separado y como único síntoma. El angioedema que se produce en el contexto de la urticaria está mediado por histamina. Entonces ocurren como parte de una reacción alérgica. El cuerpo reacciona de forma alérgica y hay una mayor liberación de histamina. La histamina conduce a una mayor permeabilidad de los vasos sanguíneos (permeabilidad vascular) y hay una mayor salida de líquido de los vasos al tejido. Ambas formas de angioedema tienen en común que hay una mayor fuga de líquido vascular hacia el tejido. Esto resulta en hinchazón de las áreas afectadas. Sin embargo, la hormona tisular desencadenante difiere: histamina en el angioedema "normal" versus bradicinina en el angioedema hereditario.
Mientras que el angioedema hereditario a menudo produce síntomas por primera vez antes de los 20 años, el angioedema "normal" a menudo solo se manifiesta en la edad adulta. En el angioedema "normal", el efecto de la histamina no solo causa hinchazón sino también enrojecimiento y picazón en el área de las áreas inflamadas. En el angioedema hereditario, por otro lado, la hinchazón no es roja sino del color de la piel y la picazón es rara.
El angioedema "normal" puede ser causado por infecciones o medicamentos. En muchos casos, sin embargo, la causa permanece sin explicación. En la mayoría de los casos de angioedema "normal" no hay valores de laboratorio patológicos, mientras que en la forma hereditaria ciertos valores son conspicuos. Si bien el angioedema hereditario ocurre en la cara, pero a menudo también en el tracto gastrointestinal, el angioedema "normal" generalmente solo afecta el área de la cara (especialmente el área de la boca y los ojos).
Con ambas formas de la enfermedad, existe el riesgo de que las vías respiratorias se bloqueen, lo que se conoce como edema laríngeo. Esto pone en peligro la vida de forma aguda y requiere terapia de emergencia inmediata. El tipo de terapia de emergencia, así como la terapia estándar, difiere entre las dos formas. El angioedema "normal" responde bien a la terapia con antihistamínicos o esteroides / corticoides como prednisolona, así como adrenalina como parte de la terapia de emergencia. En el caso de angioedema hereditario, por otro lado, estos fármacos son ineficaces, se deben utilizar fármacos especiales.
Tratamiento del angioedema hereditario
Es fundamental tener en cuenta que el angioedema hereditario es una afección potencialmente mortal, ya que la constricción de las vías respiratorias sin las medidas adecuadas puede provocar una muerte rápida por asfixia. Por lo tanto, es fundamental, en primer lugar, proporcionar al paciente una tarjeta de identificación de emergencia, que siempre debe llevar consigo a todas partes. Además, los pacientes y familiares deben ser informados detalladamente sobre los posibles síntomas y las medidas a tomar en un caso agudo. En la mayoría de los casos, se recomienda un tratamiento inicial en un centro de tratamiento especializado.
El tratamiento de la hinchazón en casos agudos no siempre es necesario.Las leves hinchazones en la zona de las manos y los pies no requieren necesariamente tratamiento, siempre que no molesten a la persona afectada. Los ataques gastrointestinales tampoco deben tratarse necesariamente. En el caso de ataques moderados, puede ser suficiente la ingesta oral de un fármaco antiespasmódico como Buscopan®.
En algunos casos, sin embargo, los síntomas de los cólicos son tan dolorosos que es necesario un tratamiento específico. En casos agudos, se administra el llamado concentrado C1-INH. Estos son inhibidores de cierto factor (C1) del sistema inmunológico, que pueden reducir la hinchazón. El concentrado debe administrarse a través de un acceso venoso, que también se puede realizar de forma independiente a través del entrenamiento. Alternativamente, Icatiband está disponible. Es un antagonista de la bradicinina que se puede inyectar debajo de la piel e inhibe la hormona vasodilatadora bradicinina.
Los pacientes con hinchazón de la boca, garganta o laringe se consideran una emergencia y deben ser tratados de inmediato para un tratamiento hospitalario. La intubación puede ser necesaria aquí para asegurar las vías respiratorias.
Si ocurren más de 12 ataques por año a pesar de la terapia adecuada, se deben considerar medidas profilácticas (preventivas). Los andrógenos como el danazol, la oxandrolona y el estanazolol pueden usarse para esto, pero debido a sus numerosos efectos secundarios, no están aprobados para el tratamiento del angioedema hereditario en Alemania. Otro fármaco de profilaxis a largo plazo es el ácido tranexámico, que es antifibrinolítico, es decir, contrarresta la disolución de los coágulos sanguíneos. Por tanto, un posible efecto secundario es la formación de coágulos de sangre (trombosis). El tratamiento a largo plazo con concentrado de C1-INH también es un posible enfoque terapéutico.
Pronóstico del angioedema hereditario
Hoy en día, el pronóstico para los pacientes con angioedema hereditario es significativamente más favorable de lo que solía ser debido a las medidas terapéuticas significativamente mejoradas. Sin embargo, todavía sucede que los pacientes mueren de edema laríngeo agudo porque no reciben la terapia adecuada con la suficiente rapidez. Por tanto, el diagnóstico es extremadamente importante para poder formar a los pacientes y familiares en consecuencia y poder prepararse adecuadamente para situaciones de emergencia. Todo paciente con angioedema hereditario debe tener una tarjeta de identificación de emergencia y llevarla siempre consigo.
