Terapia de dolor posoperatoria
General
El dolor postoperatorio es una respuesta demasiado natural en el cuerpo humano. Durante una operación, la anestesia asegura que el paciente sobreviva a la operación sin dolor. Ahora, sin embargo, el tiempo después de la operación, el tiempo de curación y recuperación, debe ser lo más indoloro posible para que el paciente pueda recuperarse del estrés tanto físico como psicológico. Las modernas terapias para el dolor postoperatorio lo hacen posible. La ausencia de dolor es esencial para una perfecta y buena recuperación. El paciente sin dolor es más fácil de movilizar y más fácil de participar en su propia curación.
objetivos
El objetivo de la terapia del dolor posoperatorio y perioperatorio es limitar el dolor después de la operación a un mínimo tolerable o incluso prevenirlo por completo. Esto también debería prevenir posibles restricciones funcionales que pueden resultar en dolor postraumático. Esto también incluye estrés y cronificación. Los efectos secundarios de la terapia para el dolor postoperatorio también deben mantenerse al mínimo, lo que debe ser razonable. Además, se deben tener en cuenta las características específicas de los grupos de pacientes individuales y se debe respaldar el curso individual de recuperación.
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Procedimiento y aspectos de la terapia del dolor posoperatorio
Estrictamente hablando, la terapia del dolor postoperatorio comienza antes de la operación, con la elección del procedimiento quirúrgico. Los llamados procedimientos mínimamente invasivos a menudo causan menos dolor y complicaciones que las técnicas quirúrgicas convencionales.
La posición del paciente también es importante. Una postura cuidadosa en la mesa de operaciones, por ejemplo, previene el dolor de espalda o cuello más adelante. Por otro lado, una posición desfavorable puede provocar un dolor innecesario. También se administran analgésicos antes de la operación, que luego permiten que el paciente esté prácticamente libre de dolor por primera vez después de la operación.
Elección de la anestesia
La elección del tipo de anestésico también es importante para el proceso de recuperación después de la operación. La anestesia regional se usa para procedimientos quirúrgicos menores. El anestésico local se administra inicialmente cerca del nervio una vez. Luego, existe la posibilidad de insertar un catéter a través del cual se puede aplicar el anestésico local en el postoperatorio, ya sea de forma continua con una bomba o una vez para combatir el dolor. El catéter epidural se puede citar aquí como ejemplo. Los anestésicos locales son anestésicos locales que, además de aliviar el dolor, también garantizan una mejor circulación sanguínea y, por tanto, una mejor cicatrización de las heridas. También son muy bien tolerados. Los efectos secundarios son raros y bastante inofensivos.
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Terapia medicinal para el dolor
El dolor postoperatorio muy severo se trata con opiáceos. Los opiáceos son analgésicos de acción central porque actúan sobre el sistema nervioso central. Se pueden administrar tanto por vía oral como intravenosa. En la terapia del dolor posoperatorio, se prefiere el método intravenoso.
La desventaja de los opiáceos es a veces efectos secundarios muy desagradables y fuertes como náuseas, cansancio, picazón e indolencia. Los efectos secundarios se aceptan debido a la efectividad.
Además de los analgésicos de acción central, también existen analgésicos periféricos. Estos incluyen, por ejemplo, diclofenaco, metamizol y paracetamol, que muchas personas también conocen por el uso diario. También se utilizan en la terapia del dolor posoperatorio.
Esquema de niveles de la OMS
La OMS recomienda un esquema gradual para la terapia del dolor con medicamentos. Este esquema escalonado se deriva originalmente de un esquema de terapia tumoral. El esquema incluye tres etapas de tratamiento farmacológico. La cuarta etapa incluye medidas invasivas de alivio del dolor.
Si el dolor no se elimina suficientemente en un nivel, se escala al siguiente nivel según el esquema. Además, en cada etapa se utilizan métodos fisioterapéuticos basados en las necesidades y coanalgésicos en el sentido de anticonvulsivos, antieméticos, antidepresivos, glucocorticoides y otros grupos de principios activos.
Los analgésicos no opioides incluyen, por un lado, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como AAS, ibuprofeno e inhibidores de COX2 y, por otro lado, paracetamol, así como metamizol y sus sustancias afines. Los opiáceos débiles incluyen tramadol, tilidina y dihidrocodeína, posiblemente en combinación con naloxona. Ejemplos de opioides muy potentes son la morfina, la oxicodona y el fentanilo.
- Nivel 1: en el nivel 1, inicialmente solo se utilizan analgésicos no opioides (en combinación con adyuvantes (mejora el efecto del fármaco), por ejemplo, metamizol, paracetamol, AINE
- Nivel 2: El nivel 2 prevé el uso de analgésicos opioides de baja potencia en combinación con analgésicos no opioides y / o adyuvantes, p. Ej. Tilidina, Tramadol (+ nivel 1)
- Paso 3: Finalmente, en el paso 3, los opioides altamente potentes se combinan con no opioides y / o adyuvantes, p. Morfina, oxicodona, fentanilo, metadona, hidromorfona (+ nivel 1)
- Etapa 4: ¿tratamiento con técnicas invasivas? inyección peridural y espinal, estimulación de la médula espinal, bloqueo de ganglios y anestesia local periférica
Terapia descongestionante de apoyo, p. Ej. con Wobenzym tienen un efecto positivo sobre la percepción del dolor.
PCA: una forma especial de tratamiento del dolor posoperatorio
PCA significa "Analgesia controlada por el paciente". Esta forma de terapia se conoce desde la década de 1970. En general, es cualquier tipo de terapia para el dolor que le permite al paciente determinar cuándo recibir una dosis de analgésico. De modo que él mismo determina los intervalos de tiempo. Por supuesto, los médicos determinan la dosis total, el máximo de una dosis única y el tipo de fármaco.
Como regla general, en la terapia del dolor posoperatorio, se administra un opiáceo por vía intravenosa a través de una bomba para el dolor. El paciente puede entonces activar la inyección presionando un botón, por ejemplo. La ventaja aquí es que el paciente puede decidir sobre su alivio del dolor dentro de un cierto marco seguro, independientemente de los médicos y el personal de enfermería.
Sin embargo, existen, por supuesto, desventajas. Es posible que los pacientes con discapacidades físicas o mentales no puedan activar el botón. También existe el riesgo de abuso de medicamentos o sobredosis o infradosificación del medicamento si la bomba para el dolor no está programada correctamente.
¿Qué dicen las pautas?
La actual "directriz S3 sobre" Tratamiento del dolor agudo perioperatorio y postoperatorio "de 2009 se elaboró con respecto a la atención aún inadecuada del dolor postoperatorio. Incluye numerosos estudios y metaestudios de años anteriores y se divide en una parte general y una especial.
El primero trata aspectos como la educación del paciente, la medición y documentación del dolor, así como aspectos organizativos. En la parte especial de la guía, se discuten los procedimientos individuales de la terapia del dolor y los aspectos especiales en las áreas quirúrgicas individuales.
La atención se centra no solo en la terapia sistémica del dolor con analgésicos no opiáceos y opiáceos fuertes y débiles. Más bien, también se registra el valor de los procedimientos no farmacológicos. Los métodos psicoterapéuticos y fisioterapéuticos, pero también los métodos físicos (por ejemplo, la terapia de frío) y la "estimulación nerviosa eléctrica transcutánea" (TENS) juegan un papel importante. Aún no se ha demostrado un beneficio de la acupuntura para el tratamiento del dolor agudo posoperatorio, en contraste con el tratamiento del dolor crónico. Finalmente, también se discuten los procedimientos anestésicos regionales en el sentido de anestesia regional periférica y de la médula espinal.
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Entrenamiento preoperatorio del paciente
Se considera útil proporcionar a los pacientes información adecuada sobre los eventos postoperatorios antes de la cirugía. De esta manera, el paciente puede lidiar principalmente con la progresión y recuperación inminentes del dolor y contribuir activamente al proceso de curación. Está capacitado de manera integral en las posibilidades somáticas (físicas) y psicológicas para aliviar el dolor y se le instruye sobre cómo usarlas.
Efecto placebo
Otro aspecto importante del tratamiento del dolor posoperatorio es el uso del efecto placebo. El efecto placebo es cualquier cambio físico y psicológico positivo que no puede atribuirse a un tratamiento eficaz, como un fármaco, sino a un contexto psicológico.
Esto significa que un paciente experimenta una mejora en su dolor sin tomar un medicamento eficaz, por ejemplo. Esto se logra, por ejemplo, haciendo que un paciente tome un medicamento ficticio sabiendo que contiene un analgésico eficaz. Esta conciencia por sí sola puede aliviar el dolor.
El efecto placebo solo se utiliza junto con la terapia activa contra el dolor. Puede optimizar el efecto del analgésico, pero no puede reemplazarlo.
Lo opuesto al efecto placebo es el efecto nocebo. El efecto nocebo son todas las reacciones físicas y psicológicas negativas que no son directamente atribuibles al tratamiento o sus efectos secundarios. Este efecto debe evitarse en el tratamiento del dolor posoperatorio.
Medidas psicológicas de la terapia del dolor posoperatorio
El dolor se puede aliviar no solo con analgésicos, sino también con procedimientos y métodos psicológicos. Estos se utilizan cada vez más en la terapia moderna del dolor posoperatorio. Esto incluye procedimientos de terapia conductual como estrategias de distracción o reevaluación cognitiva.
También se utilizan otros procedimientos psicológicos que tienen un efecto analgésico. Estos incluyen, por ejemplo, la hipnosis, los ejercicios de relajación y la imaginación. En ocasiones, la intervención psicológica debe comenzar antes de la operación. Tiene sentido capacitar a los pacientes con dolor crónico y / o enfermedad mental en el manejo del dolor antes de una operación y darles un pretratamiento psicológico para lograr una progresión más leve del dolor posoperatorio.
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terapia del dolor postoperatorio en ortopedia
Los procedimientos ortopédicos a menudo se asocian con un dolor preexistente intenso. Esto es particularmente relevante porque el dolor preexistente es un factor de riesgo importante para el desarrollo de dolor crónico. Por lo tanto, la terapia adecuada del dolor perioperatorio y postoperatorio es, por lo tanto, tanto más importante aquí.
La gabapentina también se puede administrar preoperatoriamente, especialmente para cirugía de columna, mientras que un glucocorticoide se puede administrar localmente intraoperatoriamente para el dolor radicular.
En el caso de intervenciones en las extremidades, se prefieren los procedimientos regionales locales sobre las formas sistémicas de terapia del dolor. La ubicación a menudo fácilmente accesible de los diversos plexos nerviosos y las ventajas generales de la anestesia regional a menudo hacen que esto sea posible para las intervenciones periféricas. Si un procedimiento de anestesia regional aún no es factible, se recomienda el tratamiento con opioides fuertes de acuerdo con el nivel 3 del esquema de niveles de la OMS.
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manejo del dolor posoperatorio en niños
Contrariamente a la opinión fuertemente desactualizada, los recién nacidos aún no pueden sentir dolor, ahora sabemos que los niños perciben el dolor desde la semana 24 de embarazo. A partir de este punto, se debe tratar el dolor en los niños.
La terapia del dolor posoperatorio en niños se basa esencialmente en los mismos principios y principios que la terapia del dolor en pacientes adultos. Se pueden encontrar diferencias especialmente en los primeros 12 meses de vida con respecto al cambio de distribución, conversión, degradación y excreción (Farmacocinética) muchas drogas. Esto es especialmente cierto durante las primeras semanas de vida.
Muchos medicamentos tampoco están aprobados en los primeros meses o años de vida. Sin embargo, esto no debería llevar a que los pacientes jóvenes no reciban analgésicos si son necesarios, ¡a pesar de la falta de aprobación!
No obstante, el paracetamol es el analgésico más importante en la infancia y está aprobado para todos los grupos de edad. El ibuprofeno está aprobado a partir del 3er mes de vida. Además de la terapia sistémica para el dolor con medicamentos, los métodos regionales para el dolor y los conceptos de tratamiento sin medicamentos tampoco deben descuidarse en los niños.
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