Síndrome facetario
¿Qué es el síndrome facetario?
El síndrome facetario es una de las enfermedades degenerativas (relacionadas con el desgaste) de la columna y describe un complejo de varios síntomas (síndrome) con desgaste avanzado de las pequeñas articulaciones vertebrales (espondilartrosis).
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La espondilartrosis en sí puede aparecer como un cuadro clínico líder e independiente, luego se habla de un síndrome facetario o, a su vez, ser la causa de otros cuadros clínicos (por ejemplo, estenosis del canal espinal, síndrome de compresión radicular)
El síndrome facetario afecta principalmente a personas mayores de 50 años. El cuadro clínico ocurre predominantemente en el área de la columna lumbar inferior (LWS), pero también puede afectar las articulaciones vertebrales (facetas) de la columna cervical (columna cervical), y mucho menos las de la columna torácica (columna torácica).
El dolor de espalda local que aumenta con el esfuerzo y mejora en reposo son los síntomas principales.
Un daño de disco, como ocurre después de una hernia de disco, puede ser la causa del síndrome facetario.
Síntomas del síndrome facetario
El síntoma principal del síndrome facetario es el dolor a lo largo de la columna. Como resultado del desgaste prolongado de las articulaciones vertebrales, el síndrome facetario puede ocurrir en todas las áreas de la columna, pero se encuentra más comúnmente en la columna lumbar.
El dolor es causado por una inflamación en la articulación facetaria y, por lo tanto, puede ser provocado e intensificado localmente por la presión. Además, el dolor suele irradiarse. La progresión depende de la altura de la articulación original. Si las vértebras de la columna lumbar se ven afectadas, la radiación en la pierna es típica. En la columna torácica, la transmisión se puede sentir más en la parte superior del cuerpo. Si la columna cervical se ve afectada, el dolor puede extenderse a los brazos, las manos y los dedos. Este es un llamado pseudoradicular Dolor. "Radix" se refiere a la raíz nerviosa que surge en la articulación afectada. El dolor se extiende a lo largo del curso de los cordones nerviosos, pero sin causar la típica irritación de la raíz nerviosa. En el caso del síndrome facetario, esto generalmente previene el hormigueo y el entumecimiento y la amplitud del dolor también es menor.
Lea más sobre este tema en el artículo principal: Síntomas del síndrome facetario
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Dolor por síndrome facetario
Las superficies articulares y las cápsulas articulares también se ven afectadas por el desgaste de la articulación. Esto puede hacer que el líquido sinovial se escape y la cápsula articular se inflame, lo que provoca un dolor severo localmente en la columna. Esto se puede provocar aplicando presión sobre la vértebra afectada. Dependiendo del curso del síndrome facetario, el dolor se irradia a lo largo de los cordones nerviosos que emanan de la vértebra afectada. El dolor a menudo afecta las piernas en la columna lumbar y especialmente los hombros y los brazos en la columna cervical. La columna torácica rara vez se ve afectada, pero puede causar dolor a lo largo de las costillas.
Puede encontrar mucha más información en nuestro tema: Dolor articular facetario
¿Qué es un síndrome facetario activado?
Un síndrome facetario activado es una inflamación aguda en el área de las pequeñas articulaciones del cuerpo vertebral (articulaciones facetarias) sobre la base de un síndrome facetario existente, que conduce a una aparición aguda de dolor. Un síndrome facetario activado es, por tanto, una irritación facetaria. Esto también se puede denominar artritis facetaria o artrosis facetaria activada.
Localización de un síndrome facetario
Síndrome de la faceta de la columna lumbar (columna lumbar)
Un gran número de adultos en Alemania sufren de dolor de espalda crónico. El término genérico "síndrome de la columna lumbar" resume una serie de enfermedades que causan tal dolor.
El síndrome facetario es una enfermedad subyacente común que causa el síndrome de la columna lumbar. Varios factores son los culpables del desgaste de las articulaciones facetarias. Hoy en día, la mayoría de la gente realiza trabajos sedentarios prolongados. Los músculos de la espalda, que estabilizan significativamente la columna, son demasiado débiles en la mayoría de los adultos. También hay movimientos dañinos e incorrectos, por ejemplo, al levantar. El levantamiento de objetos pesados desde la espalda ejerce una enorme presión sobre la columna y especialmente los discos intervertebrales.
Leer más sobre este tema: Síndrome facetario de la columna lumbar.
La columna lumbar se ve afectada con especial frecuencia, ya que gran parte del peso corporal recae sobre ella. Por esta razón, la obesidad es un factor de riesgo adicional. Además, la columna lumbar tiene una movilidad significativamente mayor que la columna torácica, que está severamente restringida en sus posibilidades por las costillas.
En el síndrome facetario de la columna lumbar, el origen del desgaste suele estar en los discos intervertebrales. Debido a su pérdida de altura, las articulaciones intervertebrales están más próximas entre sí, lo que provoca un mayor desgaste con cada movimiento. Además, las superficies articulares y las cápsulas articulares pueden inflamarse y provocar un dolor considerable. En el área de la columna lumbar, varios nervios emergen de la médula espinal, que suministran sensibilidad y motricidad a las piernas, los pies y la región de la ingle. En el caso de un síndrome facetario, el dolor puede progresar en el área de estos cordones nerviosos.
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Síndrome facetario de la columna cervical (columna cervical)
La columna cervical se ve afectada por un síndrome facetario con mucha menos frecuencia que la columna lumbar, pero con más frecuencia que la columna torácica. Esto se debe a que la columna cervical, como parte móvil y muy flexible de la columna vertebral, asume muchas tareas diarias, pero está expuesta a menos presión y peso que la columna lumbar.
Leer más sobre este tema: Síndrome facetario de la columna cervical.
Sin embargo, cuando se produce el síndrome de la faceta dolorosa, los síntomas son aún más molestos en la vida cotidiana. Además del dolor de cuello permanente, también se notan la parte posterior de la cabeza, los hombros y los omóplatos. Si el dolor se transmite, el dolor puede irradiarse a los dedos. Una postura erguida y músculos fuertes del cuello son factores importantes para prevenir el síndrome facetario de la columna cervical.
Para el dolor leve, incluso el calor, por ejemplo, con un pañuelo, puede aliviarlo. El tratamiento del síndrome facetario en la columna cervical generalmente debe manejarse con cuidado, ya que muchas estructuras vitales se encuentran en el cuello en un espacio pequeño. Las intervenciones manuales y los ejercicios vigorosos pueden incluso poner en peligro la vida si la columna cervical está dañada.
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Síndrome facetario de la columna torácica (BWS)
La columna torácica rara vez se ve afectada por el síndrome facetario. El pecho rígido con las costillas restringe en gran medida la movilidad de la columna torácica. Incluso cuando se levantan cargas pesadas, solo la columna lumbar se ve afectada principalmente.
El síndrome facetario en la columna torácica es particularmente notable a través de las cargas de presión en la parte superior de la espalda. Por ejemplo, este dolor se puede notar por primera vez al acostarse. El dolor también puede ser provocado por la tensión de los músculos del pecho o la contracción de los omóplatos. En casos raros, el dolor puede extenderse por las costillas hasta el esternón. Si el síndrome facetario se encuentra en la transición a la columna cervical, los hombros y los brazos también pueden verse afectados.
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¿En qué se diferencia un síndrome facetario de la columna cervical del de la columna lumbar?
El síndrome facetario ocurre en la columna lumbar (LWS) con mucha más frecuencia en la columna torácica (columna torácica). Ocurre tanto en la columna cervical como en la torácica como resultado del desgaste creciente de las pequeñas articulaciones del cuerpo vertebral (articulaciones facetarias). Este desgaste se conoce como osteoartritis.
El dolor de cuello que puede irradiarse hacia la cabeza, los hombros o los brazos es característico del síndrome facetario de la columna cervical. El dolor puede depender de la postura y suele aumentar durante el día. Si es necesario, también se restringe la movilidad de la cabeza.
Lea más sobre el tema en: Síndrome facetario de la columna cervical.
Un síndrome facetario en la columna lumbar se caracteriza por dolor en el área de la espalda baja, que puede irradiarse hacia las nalgas y las piernas. A menudo, el dolor también aumenta en el transcurso del día debido al esfuerzo físico.
Lea más sobre el tema en: Síndrome facetario de la columna lumbar.
¿Existe también un síndrome facetario de la columna torácica?
El síndrome facetario en el área de la columna torácica (columna torácica) es muy poco común. Ocurre con menos frecuencia aquí porque la columna torácica está severamente restringida en su movilidad por las costillas y el tórax y el desgaste de las pequeñas articulaciones vertebrales (artrosis) es menor que en el área de la columna cervical o lumbar. Si el síndrome facetario se presenta en la zona del pecho, los afectados suelen sentir dolor a la altura del pecho. Este dolor puede aumentar cuando está acostado.
¿Dónde es más común el síndrome facetario?
Muy a menudo, se produce un síndrome facetario en la transición de la columna lumbar a la parte sacra (L5 / S1). Esto se debe al gran esfuerzo físico en esta área debido al peso corporal y al esfuerzo físico por levantar y transportar objetos pesados. Por supuesto, el síndrome facetario también puede tener otras causas.
Causas del síndrome facetario
El síndrome facetario es una enfermedad adquirida de la vejez.
Las causas de su formación incluyen:
- Exceso de trabajo en el trabajo y el deporte
- Degeneración del disco / desgaste del disco
- prolapso de disco
- Inestabilidades espinales
- Deformaciones espinales (curvaturas laterales: escoliosis; hiperlordosis: espalda hueca)
- reumatismo
- Obesidad / debilidad muscular
Lea más sobre este tema en el artículo principal: Causas del síndrome facetario
En el contexto de la degeneración del disco intervertebral / desgaste del disco intervertebral, la altura y la inestabilidad de la columna vertebral se reducen, con una sobrecarga incorrecta de las articulaciones vertebrales.
El trabajo físico pesado (mucho levantamiento y flexión) promueve la aparición de un síndrome facetario de la columna lumbar debido a un mayor desgaste. El trabajo por encima de la cabeza, como pintar, puede provocar un síndrome facetario de la columna cervical debido al aumento de la tensión en las articulaciones vertebrales al recostarse (mirar hacia arriba, inclinarse hacia atrás).
Las inestabilidades y curvaturas de las articulaciones vertebrales provocan un mayor desgaste del cartílago debido a una movilidad articular anormalmente aumentada o una carga incorrecta debido a la curvatura.
Las enfermedades reumáticas también pueden afectar la columna y provocar un desgaste prematuro de la articulación espinal.
Razones por las que puede ocurrir dolor en las articulaciones vertebrales:
- Dolor típico de la osteoartritis (síndrome facetario)
- Dolor inflamatorio (reumatismo, artritis reumatoide)
- Atrapamiento de la membrana mucosa (dolor de espalda agudo)
- Dolor disfuncional ("bloqueos") (dolor de espalda agudo)
Leer más sobre el tema: Causas del síndrome de la columna lumbar
¿Cómo se diagnostica el síndrome facetario?
Para poder hacer el diagnóstico de un síndrome facetario, primero se deben preguntar el dolor y los síntomas que lo acompañan en una anamnesis detallada. Lo más importante es la ubicación del dolor en la columna. Dependiendo de si el dolor se localiza en la columna cervical, torácica o lumbar, otros síntomas pueden ser típicos. A menudo hay un llamado pseudoradicular Síntomas de dolor. El dolor se propaga e irradia a las áreas circundantes del cuerpo. La ubicación de estos síntomas permite a su vez sacar conclusiones sobre su origen en la columna.
Existen algunas pruebas físicas que pueden ayudar a diagnosticar el síndrome facetario. Es típico, por ejemplo, el dolor sobre las vértebras, que puede desencadenarse por una presión dirigida desde el exterior. Los síntomas del ejercicio también se pueden determinar mediante un examen físico. Los puntos de dolor y la movilidad se controlan mientras el paciente flexiona y extiende la columna.
Solo cuando los síntomas aún no están claros e indistinguibles del dolor de espalda de cualquier otro tipo, se pueden utilizar imágenes de diagnóstico. Dado que el síndrome facetario es un síntoma de desgaste, se deben utilizar imágenes detalladas, por ejemplo, TC o RM. Una radiografía pura a menudo no es suficiente para mostrar las articulaciones.
La denominada "inyección facetaria" también se puede utilizar como herramienta de diagnóstico. Para ello se sensibiliza la articulación sospechosa con suero fisiológico o se anestesia con anestesia para poder confirmar los síntomas del dolor.
El síndrome facetario debe diferenciarse en el diagnóstico de hernias discales, fracturas vertebrales, estenosis del canal espinal y diversos síndromes de dolor en la espalda para poder iniciar la terapia correcta.
Lea más sobre este tema en el artículo principal: Diagnóstico del síndrome facetario
Tomografía computarizada para el síndrome facetario
- Disco intervertebral
- Espondilartrosis (osteoartritis de las pequeñas articulaciones vertebrales)
- Médula espinal
- Estrechamiento del canal nervioso debido a inserciones óseas (osteofitos) en la articulación (debido al desgaste = artrosis)
- Estrechamiento del canal nervioso
- Articulación vertebral con osteoartritis
- Proceso espinoso
¿Cómo se trata el síndrome facetario?
Terapia del síndrome facetario de la columna lumbar.
Como área afectada con frecuencia, la columna lumbar es un desencadenante importante del síndrome de la columna lumbar, que afecta a muchas personas. Es un factor común en la discapacidad laboral y afecta en particular a las personas que trabajan duro físicamente, así como a las que tienen que sentarse durante largos períodos de tiempo. La terapia es extremadamente importante para mantener la calidad de vida.
Lea más sobre este tema en el artículo principal: Terapia del síndrome facetario
En el caso de signos de desgaste, como el síndrome facetario, muchas de las estructuras articulares a menudo ya están dañadas en el momento del diagnóstico. El objetivo de la terapia es detener la progresión de la enfermedad, aliviar el estrés en los nervios, mantener el movimiento de la columna y reducir el dolor y los síntomas. En la mayoría de los casos, se lleva a cabo una combinación de terapia sintomática del dolor y fisioterapia causal y terapia de ejercicio para este propósito.
Para el dolor leve, primero se recetan analgésicos del grupo de AINE. Los representantes más importantes son el ibuprofeno y el diclofenaco. Para el dolor que es más tolerable, se pueden usar opiáceos, por ejemplo, en forma de una tirita para el dolor.Los métodos más nuevos de terapia del dolor también incluyen terapia de calor, tratamientos de ultrasonido o terapia de electricidad.
Una terapia de movimiento disciplinada es esencial para la terapia causal del síndrome facetario de la columna lumbar. Para hacer esto, los músculos de la espalda deben fortalecerse intensamente. También se pueden realizar varios ejercicios para mantener la movilidad en la articulación bajo la guía de un fisioterapeuta.
Se pueden considerar opciones de terapia sintomática a largo plazo para el dolor resistente al tratamiento. Para este propósito, los nervios sensibles de la articulación afectada pueden tratarse con anestésicos y terapias de coagulación. La última terapia implica escleroterapia con calor de los nervios. El objetivo es destruir los nervios sensibles para suprimir el dolor a largo plazo.
Lea más sobre el tema aquí: Terapia de calor.
Terapia del síndrome facetario de la columna cervical.
El síndrome facetario es mucho menos común en la columna cervical que en las vértebras lumbares. Sin embargo, debido a las múltiples posibilidades de movimiento del cuello, el dolor es una limitación mucho mayor en la vida cotidiana, el dolor a veces se extiende desde el cuello hasta la cabeza. Para detener la progresión de la enfermedad y mantener la movilidad en el cuello, también es importante una terapia de ejercicio cuidadosa con tratamiento del dolor sintomático en la columna cervical. La terapia de ejercicios en la columna cervical debe realizarse con cuidado, ya que las estructuras articulares y musculares aquí son significativamente más sensibles que en la columna lumbar y hay muchas estructuras que son esenciales para la supervivencia en la columna cervical.
La terapia del dolor consta de varias etapas, según la gravedad del dolor y la resistencia al tratamiento. Inicialmente se recetan medicamentos como ibuprofeno y diclofenaco. Los remedios naturales también se pueden utilizar para molestias leves. Se pueden usar opiáceos si los síntomas son insoportables. Las terapias de ultrasonido y calor también se pueden usar para el síndrome facetario de la columna cervical.
Para la terapia causal, también es importante determinar el desencadenante del síndrome de dolor. Esta puede ser una postura encorvada e incorrecta, pero también estrés en los deportes y la vida cotidiana. Además, se deben fortalecer los músculos y optimizar la postura. Las escuelas de espalda especiales pueden realizar terapias adecuadas e instruir ejercicios para el cuello.
¿Puede ayudar una inyección de ácido hialurónico?
Una jeringa de ácido hialurónico puede ayudar a la regeneración del cartílago articular de las pequeñas articulaciones vertebrales (articulaciones facetarias). Se espera que esto reduzca el dolor a largo plazo.
Lea más sobre el tema en: Ácido hialurónico utilizado para tratar enfermedades de las articulaciones.
¿Qué tan bien ayuda la obliteración del nervio en la articulación facetaria?
En el caso de la escleroterapia nerviosa, los nervios que causan dolor en el área de las pequeñas articulaciones del cuerpo vertebral (articulaciones facetarias) se desconectan, por ejemplo, en una pequeña operación, usando calor o frío. Esto aliviará el dolor. A menudo se realiza una infiltración con un anestésico local (anestésico local) de antemano para comprobar si el dolor cede.
Ejercicios para el síndrome facetario
En la escuela de espalda y fisioterapia se pueden aprender ciertos ejercicios para el tratamiento del síndrome facetario. El objetivo principal de estos es que Estabilidad de la columna a promover y el Fuerza muscular en la parte de atrás también fortalecer.
los Regreso a clases Además del entrenamiento de fuerza para los músculos extensores largos de la columna, también incluye ejercicios para la autoconciencia del cuerpo, promoviendo la propia actividad diaria, Entrenamiento de postura y Medidas para afrontar el dolor.
Cual es el prognosis?
¿Cuánto tiempo dura el síndrome facetario?
Dado que el síndrome facetario no se puede curar, durará toda la vida. Sin embargo, eso no significa que deba sufrir dolor durante toda la vida. Además de la terapia con medicamentos, ahora existen varias terapias quirúrgicas que reducen el dolor a largo plazo.
¿Cuáles son las posibilidades de recuperación?
No existe cura para el síndrome facetario. El dolor que se presenta con el síndrome facetario es causado por la osteoartritis de las pequeñas articulaciones vertebrales. Esto significa que el cartílago se desgasta debido al estrés físico. Dado que el cartílago no puede regenerarse, persiste la artrosis y con ella el síndrome facetario.
Se puede esperar un alivio del dolor a largo plazo mediante la terapia con medicamentos y la fisioterapia. También existe la posibilidad de diversas técnicas quirúrgicas para reducir el dolor a largo plazo.
¿Cuánto tiempo estás de baja por enfermedad?
No se puede decir en términos generales cuánto tiempo está de baja por enfermedad o cuánto tiempo no puede trabajar. Los factores decisivos son la gravedad del dolor, qué tan bien funciona un tratamiento y qué trabajo realiza. Es importante reducir el esfuerzo físico y esperar hasta que la inflamación en el área de la articulación facetaria haya remitido antes de volver a la vida laboral.
¿Puedes hacer deporte si tienes síndrome facetario?
El ejercicio puede ser tanto una causa como una terapia para el síndrome facetario. En primer lugar, muchos deportes pueden forzar la columna a través de movimientos bruscos y vigorosos y desencadenar el síndrome facetario. Los deportes como el baloncesto ejercen una mayor presión sobre los discos intervertebrales y, como resultado, sobre las articulaciones facetarias.
Sin embargo, el entrenamiento con pesas y deportes como el ciclismo y la natación pueden tener un efecto positivo en el curso del síndrome facetario. Todos los deportes que son suaves con los discos intervertebrales y las articulaciones, pero que requieren un alto nivel de actividad muscular y estabilidad en la espalda, son preferibles en el síndrome facetario. Qué deportes deben evitarse en particular con el síndrome facetario y cuáles se pueden practicar sin dudarlo deben aclararse con el cirujano ortopédico o fisioterapeuta.
Anatomía de la columna
La columna lumbar (columna lumbar) está formada por las cinco vértebras lumbares de la columna. Dado que se encuentran en la parte inferior de la columna, deben soportar el mayor porcentaje de peso. Por esta razón también son mucho más gruesas que las otras vértebras. Sin embargo, esto no evita los signos de desgaste que se producen con mucha frecuencia, especialmente en esta zona. Por ejemplo, el desgaste de las articulaciones y las hernias de disco en la columna lumbar son los más comunes.
Cada cuerpo vertebral tiene dos articulaciones vertebrales superiores y dos inferiores. Estos crean la conexión con el siguiente cuerpo vertebral superior o inferior, que a su vez tiene los mismos procesos articulares. Dependiendo de la alineación de las articulaciones vertebrales y la estructura de los cuerpos vertebrales, son posibles diferentes grados de movimiento para la sección relevante de la columna vertebral.
La movilidad general de la columna es grande, aunque solo son posibles movimientos relativamente pequeños entre los cuerpos vertebrales individuales. Al sumar esta pequeña libertad de movimiento, el resultado es un amplio rango de movimiento.
La columna cervical (columna cervical) y especialmente las vértebras cervicales inferiores tienen el mayor rango de movimiento debido a la alineación casi horizontal de las pequeñas articulaciones vertebrales. Son posibles los movimientos en todas las direcciones.
El rango de movimiento de la columna torácica (BWS) es pequeño debido a la estructura especial del cuerpo vertebral y la unión de las costillas. El principal movimiento de la columna torácica ocurre cuando el torso se rota en la región de la columna torácica inferior.
En la columna lumbar, son posibles principalmente movimientos de flexión y enderezamiento y movimientos laterales. Debido a la estructura especial del cuerpo vertebral y la alineación de la articulación vertebral (frontal / posterior), apenas hay movimiento de rotación.
¿Cómo se desarrolla el síndrome facetario?
El desarrollo del síndrome facetario debe considerarse en relación con otras enfermedades degenerativas de la columna.
El desgaste de los discos intervertebrales comienza a los 20 años de una persona. Puede provocar un disco abultado o una hernia de disco (Prolapso del núcleo pulposo) ven. La creciente pérdida de agua del disco intervertebral conduce a una disminución de la altura de la sección del cuerpo intervertebral (Osteocondrosis). Las consecuencias son una sobrecarga de las pequeñas articulaciones vertebrales, un mal funcionamiento de los ligamentos espinales y una inestabilidad progresiva del llamado segmento de movimiento de la columna vertebral (cada uno formado por dos cuerpos vertebrales y el disco intervertebral).
Las placas base y de cubierta de los cuerpos vertebrales están más tensionadas por el disco intervertebral bajado. El cuerpo reacciona a esto con compresión ósea en el área de estas estructuras (Escleroterapia), que puede verse radiológicamente.
El cuerpo intenta contrarrestar la inestabilidad de la columna añadiendo uniones óseas a los cuerpos vertebrales (Osteofitos/Exofitas) que buscan algo a lo que agarrarse en su entorno.
Si la inestabilidad es muy avanzada, la columna vertebral puede deformarse debido al desgaste, lo que debilita aún más la estática de la columna (escoliosis degenerativa).
En el curso posterior del síndrome facetario, la estática de la columna cambia. Los puntos de origen y unión de los músculos y ligamentos de la columna cambian, y algunos músculos y ligamentos se acercan y acortan demasiado y otros se estiran demasiado. Ambos conducen al debilitamiento de estas estructuras a través de la pérdida de función. Endurecimiento muscular doloroso (Tension muscular /Miogelosis) puede entrenar.
Una posición incongruente (no congruente) de las articulaciones del cuerpo vertebral entre sí conduce a un desgaste prematuro del cartílago de las articulaciones asociadas. Luego tienen lugar los mismos procesos que son bien conocidos para la artrosis de rodilla o cadera. Con el síndrome facetario hay inflamación articular, hinchazón y engrosamiento de la cápsula y deformidad articular incluso más rápidamente que con articulaciones grandes. El panorama general de una osteoartritis de la articulación vertebral (ppondilartrosis) fue creado.
Desplazamientos de los cuerpos vertebrales por inestabilidad (Pseudoespondilolistesis), Engrosamiento de las estructuras de la articulación vertebral, inserciones óseas del canal espinal, protuberancias del disco intervertebral y engrosamiento de los ligamentos vertebrales (Ligamentum flavum) eventualmente puede conducir a un estrechamiento considerable del canal espinal (Estenosis del canal espinal) y presionar la propia médula espinal o las raíces nerviosas que se desprenden. Una presión sobre la raíz nerviosa en la raíz nerviosa se llama estenosis del receso. Receso lateral (área lateral del canal vertebral), principalmente debido a cambios degenerativos en el proceso de la articulación vertebral superior en el síndrome facetario (Proceso articular superior) causado.